Informations générales — Mélina Ugone

Informations générales — Anamnèse

Ces informations permettent à Mme Ugone de mieux préparer la consultation. Répondez du mieux possible, tous les champs sont facultatifs sauf ceux marqués d'un *.

Anamnèse

Prénom de l'enfant *

Nom de l'enfant *

Date de naissance

Âge actuel

École / Établissement

Classe / Niveau

Enseignant(e) principal(e)

Votre prénom *

Votre nom *

Lien avec l'enfant

Situation familiale

Nombre de frères / sœurs

Détails fratrie (âges, ordre)

Motif principal de la consultation

Depuis combien de temps ?

Qui vous a orienté(e) vers cette consultation ?

Grossesse normale ?

Oui Non

Si non, préciser

Terme

Mode d'accouchement

Poids de naissance

Complications néonatales

Premiers mots (âge)

Premières phrases (âge)

Marche autonome (âge)

Propreté diurne (âge)

Propreté nocturne (âge)

Retards ou difficultés de développement observés

Maladies / pathologies connues

Hospitalisations

Traitements en cours

Suivis antérieurs (psy, ortho, kiné, SESSAD…)

Parcours scolaire

Difficultés scolaires

Redoublement ?

Oui Non

Dispositif particulier (PAP, PPRE, PPS, AESH…)

Sommeil

Alimentation

Comportement à la maison

Loisirs et activités

Observations libres / informations complémentaires

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Merci. Vos informations ont bien été transmises à Mme Ugone. Vous pouvez passer aux questionnaires suivants.

Retour aux questionnaires

Informations générales — Anamnèse

1. Identification de l'enfant

2. Situation familiale

3. Motif de consultation

4. Grossesse et naissance

5. Développement psychomoteur

6. Antécédents médicaux et suivis

7. Scolarité

8. Vie quotidienne

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